(À adresser en recommandé avec accusé de réception ou via le service dédié de l’établissement)

Nom Prénom
Adresse
Téléphone
Courriel
Numéro de Sécurité Sociale
Lieu et date

Objet : Demande de copie de dossier médical (Article L1111-7 du CSP)

Madame, Monsieur,

Conformément aux dispositions de l’article L1111-7 du Code de la santé publique, je sollicite la communication de l’intégralité de mon dossier médical relatif à la prise en charge dont j’ai fait l’objet au sein du service ************ du **** au **********

Je vous remercie de bien vouloir me transmettre l’ensemble des pièces médicales, notamment :

• Comptes rendus d’hospitalisation

• Comptes rendus opératoires

• Comptes rendus de consultations

• Résultats d’examens (imagerie, analyses biologiques)

• Certificats médicaux

• Dossier infirmier et feuilles de surveillance

• Compte rendu des urgences

• Toute correspondance médicale

• Tout document utile à l’évaluation du préjudice corporel

Vous trouverez ci-joint la copie de ma pièce d’identité

Je vous remercie de bien vouloir procéder à cette communication dans les délais légaux applicables.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

Dans l’hypothèse où la victime est mineure :

Je soussigné(e) [Nom, Prénom], agissant en qualité de représentant légal du mineur susmentionné, joins tout justificatif attestant de cette qualité.

Dans l’hypothèse où la victime est décédée :

Je soussigné(e) [Nom, Prénom], agissant en qualité d’ayant droit de [Nom du défunt], précise que la présente demande est formulée :

☐ Aux fins de connaître les causes du décès

☐ Aux fins de défendre la mémoire du défunt

☐ Aux fins de faire valoir mes droits dans le cadre d’une procédure indemnitaire

Les justificatifs d’ayant droit sont joints

1/ Ne pas consulter de médecin rapidement :

Peu importe la gravité de l’accident dont vous avez été victime, il est essentiel de consulter un Médecin dans les plus brefs délais afin qu’il puisse vous prendre en charge et établir un certificat médical initial détaillé qui reprendra l’ensemble de vos doléances et les constatations qu’il aura faites.

2/ Ne pas minimiser vos douleurs et ressentis :

Il est important que vous puissiez décrire à votre Médecin l’ensemble des symptômes que vous présentez : douleurs, insomnies, cauchemars, perte d’appétit…

3/ Ne pas conserver les documents ou pièces en lien avec l’accident :

Plus un dossier est documenté, plus les préjudices dont l’indemnisation est sollicitée sera facilitée. Dans l’idéal, je conseille à mes clients de tenir une sorte de journal de bord, reprenant leurs dates de rendez-vous médicaux, leurs ressentis, les frais engagés justificatifs à l’appui..

4/ Ne pas accepter d’offre d’indemnisation sans consulter au préalable un Avocat :

Les assurances ont tendance à verser une offre provisionnelle standardisée en fonction des pièces médicales dont ils disposent. Or, chaque situation est différente et nécessite une analyse particulière.

La première consultation est gratuite et vous permettra de mieux comprendre vos droits.

5/ Se rendre seul à l’expertise médicale :

L’expertise médicale est une étape majeure qui permet de déterminer les séquelles qui sont imputables à l’accident dont vous avez été victime et de chiffrer vos préjudices.

Cette étape se prépare en amont avec votre Avocat et votre Médecin Conseil.

Les frais engagés à ce titre peuvent être pris en charge par votre assurance protection juridique et seront en tout état de cause remboursés en tout ou partie dans le cadre de votre indemnisation finale.

Se rendre seul à une expertise c’est s’exposer à ce qu’une partie de vos préjudices soit négligée, minorée ou mal appréciée.

6/ Penser que vous n’avez droit à rien :

Selon les situations, il arrive qu’une victime pense à tort qu’elle n’a droit à aucune indemnisation. Lors d’une première consultation, nous pourrons faire le point sur votre situation et envisager toutes vos options.